Kelengkapan dan Pendokumentasian Rekam Medis Pasien Ketuban Pecah Dini (KPD)

Abstract

Latar Belakang: Dokumen rekam medis adalah dokumen yang berisi catatan tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan kepada pasien di sarana pelayanan kesehatan. Data tahun 2018 rekam medik RSUD Ade Muhammad Djoen Sintang kasus ketuban pecah dini sebanyak 152 kasus. Ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis berdampak pada mutu pelayanan rekam medis serta terhambatnya proses klaim asuransi. Tujuan penelitian ini adalah menganalisis kelengkapan dan pendokumentasian dokumen rekam medis pasien ketuban pecah dini di RSUD Ade Muhammad Djoen Sintang pada tahun 2019

Metode: Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian kuantitatif dengan pendekatan deskriptif, populasi berjumlah 170 dokumen rekam medis pasien ketuban pecah dini, dan sampel sebanyak 62 dokumen. analisis data bersifat deskriptif.

Hasil: Hasil penelitian menunjukkan ketidaklengkapan terbanyak terdapat pada review laporan penting pada lembar formulir laporan operasi sebesar 20 dokumen (32,26%) dan review pendokumentasian yang benar ketidaklengkapan terbanyak pada lembar formulir ringkasan masuk dan keluar yaitu sebanyak 57 dokumen rekam medis (91,94%) pada item pemberian garis tetap pada area kosong.

Simpulan: Berdasarkan hasil penelitian masih terdapat ketidaklengkapan pada review identifikasi formulir pengkajian awal kebidanan dan kandungan item tanggal lahir, review laporan penting formulir laporan operasi item kamar operasi, review autentifikasi formulir laporan operasi item tanggal operasi dan review pendokumentasian yang benar item pemberian garis tetap pada area kosong.